„Dobrý deň, po správe z poisťovne, že mi nevyplatia žiadne plnenie, som narazil na váš zaujímavý web. Zaujala ma najmä možnosť mimoriadneho prešetrenia poistnej udalosti. Mám uzavretú úrazovú poistku a utrpel som viacero zranení. Poisťovňa však plnenie zamietla s odôvodnením, že moje zranenia nie sú uvedené v ich hodnotiacej tabuľke. Chcel by som sa poradiť, aké mám ďalšie možnosti okrem spomínaného mimoriadneho prešetrenia?„
Aby poisťovňa vyplatila poistné plnenie za úraz, musia byť splnené nasledovné podmienky: úraz musí byť poistený, musí sa stať podľa definície v poistných podmienkach, nesmie ísť o výluku (napríklad precenenie vlastných síl alebo použitie alkoholu), úraz sa musí liečiť určitý minimálny počet dní a musí byť zaradený do oceňovacích tabuliek.
Na základe toho, čo píšete, predpokladám, že všetky podmienky, až na zaradenie do oceňovacích tabuliek, boli vo vašom prípade splnené.
Oceňovacie tabuľky sú poisťovňou používané na vyhodnocovanie a určovanie výšky poistného plnenia za denné odškodné liečenia úrazu a za trvalé následky úrazu. Obsahujú detailný zoznam rôznych typov zranení a ich ohodnotenie, čo umožňuje poisťovni vypočítať výšku plnenia. Oceňovacie tabuľky zabezpečujú, aby bola výška plnenia primeraná k rozsahu poškodenia a spravodlivá pre všetkých.
Ak úraz nie je uvedený v oceňovacích tabuľkách, poisťovňa nedokáže určiť výšku poistného plnenia a môže odmietnuť plnenie. To platí iba v prípade, ak poisťovňa neuplatní „pripodobňovanie“.
Pri úraze, ktorý nie je uvedený v oceňovacích tabuľkách, môže poisťovňa porovnať váš úraz s podobným úrazom, ktorý v tabuľkách uvedený je. Na základe ohodnotenia tohto podobného úrazu poisťovňa určí výšku plnenia. Týmto spôsobom sa snaží zabezpečiť, aby bola suma poistného plnenia primeraná k závažnosti zranenia. Možnosť pripodobňovania však musí byť umožnená a definovaná v poistných podmienkach. Pri starších zmluvách pripodobňovanie obvykle možné nie je.
Pri zamietnutí poistného plnenia máte niekoľko možností, ako môžete ďalej postupovať:
- Odvolanie: Obráťte sa na poisťovňu a vyjadrite nesúhlas s nevyplatením plnenia. Požiadajte ju, aby zdôvodnila, prečo vám zamietla plnenie vyplatiť. To je dobrý prvý krok k tomu, aby ste vedeli ďalej pokračovať.
- Opätovné prešetrenie poistnej udalosti: Preskúmajte poistné podmienky a overte, či existuje niečo, čo by mohlo byť v konflikte s rozhodnutím poisťovne. Ak bude potrebné zabezpečte si všetky lekárske správy, policajné správy, znalecké posudky a iné dokumenty, ktorými môžete argumentovať a poukázať váš nárok na poistné plnenie.
- Žiadosť o pripodobnenie úrazu: Ak váš úraz nie je uvedený v oceňovacích tabuľkách, môžete požiadať poisťovňu, aby zvážila pripodobnenie vášho zranenia k podobnému úrazu, ktorý je uvedený v oceňovacích tabuľkách. Výška poistného plnenia sa potom určí na základe tohto porovnania. Ak však pripodobňovanie nie je poistnými podmienkami umožnené, poisťovňa môže túto možnosť zamietnuť.
- Sťažnosť na Národnú banku Slovenska: Ak ani po odvolaní a opätovnom prešetrení poistnej udalosti nebudete spokojný s rozhodnutím poisťovne, máte právo obrátiť sa na Národnú banku Slovenska (NBS) so sťažnosťou. NBS môže preveriť postup poisťovne a v prípade zistenia nedostatkov môže nariadiť ich odstránenie a poisťovni uložiť sankcie.
- Súdny spor: V krajnom prípade môžete uvažovať aj o súdnom spore. To by však malo byť až posledné riešenie. Môže byť efektívne, ak máte dostatočne silné dôkazy. Treba však počítať s tým, že nemusíte byť úspešný a súdne poplatky a cena za právne zastúpenie môžu byť vyššie než samotné poistné plnenie. Preto sa snažte vec s poisťovňou vyriešiť najprv mimosúdne.
Ak potrebujete akúkoľvek ďalšiu pomoc, neváhajte a obráťte sa na mňa.
Prajem vám pekný deň a život v istote. 👍
