„Dobrý deň, potrebovala by som poradiť. Syn mal v minulosti, ešte pred uzatvorením poistnej zmluvy, zlomeninu členka. O päť rokov neskôr, už počas poistenia, bol operovaný na roztrhnutie väzov toho istého členka. Poisťovňa nám plnenie zamietla s odôvodnením, že ide o úraz na rovnakej časti tela, ktorý vznikol pred uzatvorením poistenia. Má poisťovňa právo zamietnuť plnenie, aj keď ide o úplne inú diagnózu na rovnakej časti tela, ak od pôvodného úrazu ubehlo niekoľko rokov? Ďakujem za odpoveď.“
V prvom rade mi dovoľte vyjadriť ľútosť nad zranením vášho syna. Samozrejme platí, že životná poisťovňa vypláca poistné plnenie za poistné udalosti (úrazy, choroby, PN a pod.), ktoré nastali počas poistenia. Ak sa jedná o úplne nový úraz (novú diagnózu), ktorý nemá príčinnú súvislosť s predchádzajúcim úrazom, poisťovňa nemá dôvod neplniť – nevyplatiť peniaze, pokiaľ takéto plnenie nie je vylúčené v zmysle Všeobecných poistných podmienok a Zmluvných dojednaní poisťovne.
Ako poisťovňa postupuje pri likvidácii poistnej udalosti?
Každá životná poisťovňa bude príčiny úrazu prešetrovať. V prvom rade ako k úrazu došlo, či k úrazu došlo náhodne, a nie napr. precenením vlastných schopností. Poisťovňa môže tiež prešetrovať či predchádzajúca operácia pravého členka a následné liečenie nemohli mať súvislosť s týmto novým úrazom, napr. z dôvodu oslabenia členka. Podkladom pre šetrenie poisťovne sú lekárske správy, ktoré ste jej spolu s hlásením úrazu odovzdali. Po preštudovaní týchto podkladov poisťovňa rozhodne o výške plnenia alebo o jeho zamietnutí. V prípade zamietnutia plnenia máte právo sa odvolať a opakovane žiadať o prešetrenie a následné plnenie.
Ako môžete túto situáciu riešiť?
Mojim odporúčaním je, aby ste sa odvolali. Vo Všeobecných zmluvných podmienkach a Zmluvných dojednania poisťovne, ktoré ste dostali spolu s poistnou zmluvou, sa neuvádza výluka poistného plnenia z dôvodu, že nový úraz sa stal na tej istej časti tela ako v roku 2008. Preto mám za to, že vo vašom prípade sa jedná o nový úraz, ktorý sa stal v čase poistenia, a poisťovňa by ho mala plniť.
Prajem vám pekný deň a život v istote.
Ilustračný obrázok: Gemini AI
