Dobrý večer, prosím Vás o odbornú radu. Mala som životné poistenie s pripoistením trvalých následkov s progresívnym plnením. Nárok na poistné plnenie bol zamietnutý z dôvodu neustálej zmeny zdravotného stavu s tým, že trvalé následky mám čerpať až po roku od poslednej diagnózy. Medzičasom zamestnávateľ zrušil uvedené poistenie, ktoré platil zamestnancom. Po zrušení poistenia v dôsledku zranenia zlomeniny predkolenia, ktoré vzniklo ešte v čase poistenia, došlo k druhej diagnóze osteomyelitíte následkom zápalu. Podľa lekárskej správy je plánovaná totálna endoprotéza možno za 3-5 rokov. Chcem podať odvolanie voči zamietnutiu, pretože trvalé následky boli známe už po roku i napriek tomu, že nabehla druhá diagnóza, na ktorú sa poisťovňa odvoláva. Mám nárok žiadať si o trvalé následky od poisťovne dodatočne? S pozdravom Zuzana M.
Poistenie trvalých následkov úrazu patrí medzi často uzatvárané pripoistenia v životnom poistení. Uzatvára sa najmä s progresívnym plnením, čo znamená, že pri vážnejších následkoch môže byť vyplatená suma niekoľkonásobne vyššia ako základná poistná suma.
Kedy vzniká nárok na poistné plnenie?
Nárok na poistné plnenie z poistenia trvalých následkov úrazu vzniká vtedy, keď je možné jednoznačne určiť druh a rozsah trvalých následkov. Štandardne sa čaká jeden rok od úrazu, aby sa zdravotný stav ustálil a bolo jasné, aké následky úraz zanechal. Ak je možné následky určiť skôr, poisťovňa môže plniť aj pred uplynutím roka.
Poisťovňa vyplatí poistné plnenie podľa percenta trvalých následkov určeného internými tabuľkami. Ak úraz zanechal viacero trvalých následkov, percentá sa sčítajú.
Čo ak zdravotný stav nie je ustálený?
Ak ani po roku nie je zdravotný stav ustálený a objavujú sa nové komplikácie či diagnózy, poisťovňa zatiaľ plnenie nevyplatí, pretože nevie presne určiť rozsah trvalých následkov. V takom prípade môže poistený požiadať o vyplatenie zálohy na tie následky, ktoré už je možné jednoznačne určiť. Po stabilizovaní zdravotného stavu poisťovňa doplatí zvyšok.
Ak sa po úraze objavia ďalšie zdravotné komplikácie (napríklad zápal alebo osteomyelitída), poisťovňa ich zohľadní len vtedy, ak sú priamym dôsledkom pôvodného úrazu. Je dôležité, aby ste mali lekárske správy, ktoré potvrdzujú súvis medzi úrazom a následnými komplikáciami.
Poisťovňa však nebude čakať neobmedzene dlho. Zvyčajne po 3 alebo 4 rokoch (podľa poistných podmienok) stanoví rozsah trvalých následkov podľa aktuálneho zdravotného stavu a vyplatí poistné plnenie. Týmto plnením nárok na ďalšie plnenia trvalých následkov z tohto úrazu zaniká.
Čo ak bola poistná zmluva medzičasom zrušená?
Zrušenie poistnej zmluvy (napríklad zamestnávateľom) nemá vplyv na nárok na poistné plnenie, ak úraz vznikol ešte počas platnosti poistenia. Rozhodujúci je dátum úrazu, nie to, či je zmluva v čase posudzovania následkov stále aktívna. Ak teda úraz vznikol v čase, keď ste boli poistení, máte nárok na poistné plnenie aj v prípade, že sa zdravotný stav ustáli až po zrušení poistenia.
Ako postupovať, ak poisťovňa plnenie zamietla?
- Podajte odvolanie a doložte všetky relevantné lekárske správy, ktoré potvrdzujú trvalé následky aj prípadnú súvislosť s novými diagnózami.
- Odvolanie je potrebné podať písomne a čo najskôr po doručení rozhodnutia o zamietnutí poistného plnenia.
- Ak nie je váš zdravotný stav ustálený, žiadajte aspoň zálohové plnenie na tie následky, ktoré už možno určiť.
- Môžete sa so sťažnosťou obrátiť aj na Národnú banku Slovenska (NBS), ktorá posúdi postup poisťovne.
- V neposlednom rade máte možnosť svoj nárok vymáhať aj súdnou cestou.
Zhrnutie na záver
Ak ste mali úraz počas platnosti poistenia a ten zanechal trvalé následky, máte nárok na poistné plnenie obvykle po uplynutí jedného roka, kedy je možné stanoviť rozsah trvalých následkov.
Nárok na poistné plnenie máte aj vtedy, keď sa zdravotný stav ustáli až po zrušení zmluvy. Dôležité je mať dôkazy o tom, že úraz aj jeho následky vznikli v čase, keď ste boli poistení.
Ak sa váš zdravotný stav dlhodobo nemení alebo sa zhoršuje, poisťovňa po 3 rokoch (výnimočne po 4 rokoch) stanoví rozsah trvalých následkov a podľa aktuálneho stavu vám vyplatí poistné plnenie. Po tomto rozhodnutí už ďalšie plnenie za tento úraz žiadať nemôžete.
Prajem vám pekný deň a život v istote. 👍